Welcome!

Care Request / Solicitare îngrijire

Completați acest formular pentru a solicita servicii oferite de fundație. Cererea ajunge la echipa filialei, iar un responsabil vă va contacta pentru clarificări și pentru a decide dacă poate fi preluată.
Filiala vizată: Filiala Reghin

Prenume

Nume de familie

Cine completează?

Eu sunt pacientul (self)

Sunt rudă / aparținătorul pacientului

Telefon

E-mail (opțional)

Unde locuiește?

Cu ce vă putem ajuta? La ce v-ați gândit, cu ce am putea fi de ajutor?

Câți ani aveți? (eligibilitate: peste 65 de ani)

Care este starea dvs. civilă? (Locuiește singur sau cu familia?)

Cu cine locuiți în aceeași gospodărie?

Există o persoană în apropiere care vă ajută regulat?

Ce boli cronice aveți?

În ce măsură vă puteți îngriji singur activitățile zilnice de bază?

Aveți nevoie de ajutor la treburile gospodărești?

Care sunt sursele dvs. de venit?

Vă puteți acoperi singur cheltuielile de trai zilnic?

Aveți un contract cu alt furnizor de servicii sociale sau medicale?

Aveți un grad de handicap? Dacă da, ce grad? Aveți un îngrijitor personal?